Introducción
A partir del cambio de administración federal en 2018, se emprendieron transformaciones en el Sistema Nacional de Salud, en lo concerniente a la prestación de servicios de atención médica, impulsados por el objetivo de hacer efectivo el derecho a la salud para todas las personas, exigen una revisión profunda de nuestros esquemas actuales de seguridad social. Nos encontramos ante la necesidad de replantear el paradigma vigente y construir un modelo más justo, equitativo y sostenible.
En México, el derecho a la salud tiene un claro fundamento constitucional. El artículo 4º de la Constitución reconoce expresamente el derecho de toda persona a la protección de la salud, mientras que el artículo 123 establece disposiciones en materia de derechos laborales y de seguridad social que también inciden en su garantía. No obstante, al analizar este marco normativo a la luz de los estándares internacionales —particularmente el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC)— cabe preguntarse si el modelo nacional garantiza efectivamente el “más alto nivel posible de salud física y mental”, como lo exige dicho instrumento internacional (ONU, 1966).
El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CDESC), en su Observación General No. 14, ha sido enfático en señalar que el derecho a la salud no se limita al acceso a servicios médicos. Incluye también los factores determinantes de la salud, como el acceso al agua potable, a una alimentación adecuada, a una vivienda digna y a un medio ambiente sano (CDESC, 2000). Esta interpretación amplia obliga a los Estados parte-incluido México- a adoptar un enfoque integral en el diseño e implementación de políticas públicas en la materia.
Si bien en las últimas décadas se han registrado avances en términos de cobertura, persisten profundas desigualdades estructurales que limitan el acceso equitativo y efectivo a los servicios de salud. Diversos informes han documentado problemas persistentes como la fragmentación del sistema, la insuficiencia de personal capacitado, la precariedad de la infraestructura y el desabasto de medicamentos, factores que se agudizan en zonas rurales y comunidades indígenas (CONEVAL, 2020; OPS/OMS México, 2023).
Así, la distancia entre el reconocimiento formal del derecho y su materialización práctica pone de relieve una brecha significativa en el cumplimiento del estándar internacional. Superarla implica no solo reformas institucionales y presupuestarias, sino también un compromiso efectivo del Estado mexicano para garantizar condiciones de vida dignas y entornos saludables que hagan posible el goce pleno del derecho a la salud para todas las personas, sin discriminación.
La Salud como Prestación Social
El modelo mexicano ha vinculado históricamente el acceso a servicios médicos con el empleo formal, a través de instituciones de seguridad social como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) o el Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM). Estas instituciones operan como administradoras de los fondos en los que participan los empleadores y los trabajadores, y otorgan diversas prestaciones, incluyendo servicios de salud, pensiones, subsidios e infraestructura social.
Este esquema pone de manifiesto la interdependencia entre los derechos humanos: el acceso a servicios médicos dignos se edifica sobre el derecho al trabajo y a una remuneración que permita financiar la seguridad social (Comisión Interamericana de Derechos Humanos, 2010). Esta lógica fue, en su momento, pionera a nivel internacional, al incorporar derechos sociales en un marco constitucional robusto. Sin embargo, el paso del tiempo reveló importantes debilidades.
El mal manejo financiero, el otorgamiento de pensiones tempranas, el incremento en los costos de atención médica y una creciente población en el empleo informal han puesto en jaque la sostenibilidad del sistema. Así, una parte significativa de la población quedó fuera de la seguridad social, imposibilitada para acceder a servicios médicos bajo este modelo.
La Expansión de Servicios para No Derechohabientes
Para atender a la población históricamente excluida de los servicios de salud, se implementaron diversos mecanismos como la descentralización de los servicios de salud dejándolos en la esfera de las entidades federativas, y posteriormente, el Sistema de Protección Social en Salud, conocido como Seguro Popular. Si bien estos esquemas presentaban limitaciones en su cobertura, representaron un esfuerzo significativo por garantizar el acceso a servicios médicos básicos y de segundo nivel.
En un primer momento, el proceso de descentralización de los servicios de salud permitió a las entidades federativas fortalecer sus sistemas locales. Este modelo se complementó mediante el cobro de cuotas de recuperación, calculadas con base en estudios socioeconómicos aplicados a las personas beneficiarias, lo cual permitió financiar la prestación de servicios esenciales.
Posteriormente, se creó un fondo destinado a la atención de enfermedades de alto costo, que dio origen al Sistema de Protección Social en Salud, mejor conocido como Seguro Popular, previsto en los artículos 77 Bis 1 al 77 Bis 29 de la Ley General de Salud (derogados en 2019). Este esquema agrupaba diversos catálogos de intervenciones cubiertas, financiadas mediante recursos públicos y una cuota de aseguramiento proporcional a la capacidad económica de los beneficiarios.
No obstante, el crecimiento poblacional y la diversidad de catálogos de servicios dificultaron la homologación de la prestación de servicios de salud, situación que evidenció la fragmentación del sistema, generando inequidades en el acceso y calidad de la atención médica.
¿Qué es la Universalización?
La universalización de los servicios de salud implica garantizar el acceso equitativo y sin discriminación a toda persona, independientemente de su condición laboral, su régimen de aseguramiento o su ubicación geográfica. La Organización Mundial de la Salud habla sobre la Cobertura Sanitaria Universal, señalando que “…significa que todas las personas y comunidades reciban los servicios de salud que necesitan sin sufrir dificultades financieras.» Esto incluye todo el espectro de servicios esenciales de salud: promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, en cantidad y calidad suficientes para ser eficaces. (OMS, s.f.)
En este orden de ideas la propia Ley General de Salud en el artículo 27 considera como parte de los servicios básicos de salud, la educación para la salud, la promoción del saneamiento básico y la mejora de las condiciones sanitarias del entorno; la prevención y el control tanto de enfermedades transmisibles prioritarias como de las no transmisibles más comunes, incluidas las sindemias y los accidentes; así como la prestación de atención médica integral, que abarca servicios preventivos, curativos, paliativos, de rehabilitación y de urgencias.
Este ideal, sin embargo, ha sido difícil de alcanzar en México, debido a la falta de un catálogo único de servicios, la ausencia de mecanismos de compensación financiera entre instituciones y la insuficiencia de infraestructura. Un caso ilustrativo: La hemodiálisis no estaba incluida inicialmente en el CAUSES del Seguro Popular, aunque en algunos años se incorporaron tratamientos para enfermedad renal crónica (ERC) en fases avanzadas, pero no necesariamente cubría acceso a unidades especializadas como las del IMSS. No existía interoperabilidad ni financiamiento cruzado entre el Seguro Popular y otras instituciones como IMSS o ISSSTE, salvo mediante convenios extraordinarios, y nunca como una regla general.
Variables que Inciden en el Modelo de Salud Universal
- Esquema Económico
Actualmente, la atención médica para las personas derechohabientes de las instituciones de seguridad social se mantiene sin cambios. En contraste, el resto de la población es atendida a través del Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-BIENESTAR), el cual se centra en gran medida el fortalecimiento del primer nivel de atención.
Este modelo es resultado de una serie de reformas a la Ley General de Salud realizadas entre 2019 y 2023, mediante las cuales el Seguro Popular, fue transformado primero en el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) y, posteriormente, en el IMSS-BIENESTAR.
Dicha transformación representa un cambio de paradigma, al pasar de un esquema de financiamiento basado en cuotas de aseguramiento y un catálogo limitado de servicios, a la creación de un Sistema de Salud para el Bienestar con financiamiento público y cobertura gratuita. Este nuevo sistema está conformado principalmente por la Secretaría de Salud y los Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-BIENESTAR).
Si bien se transita hacia la gratuidad en la prestación de servicios, el modelo sigue operando con la infraestructura existente en los gobiernos estatales y sienta como eje toral de la estrategia, el fortalecimiento del primer nivel de atención médica.
Es cierto que resulta necesario fortalecer la atención primaria para reducir los costos del tercer nivel, sin embargo, este modelo no resuelve cómo financiar integralmente esta atención. La centralización de recursos ha debilitado a los sistemas estatales, volviéndolos dependientes de procesos burocráticos que retrasan la atención. En este sentido, urge construir un sistema de financiamiento mixto, progresivo y solidario, que garantice atención digna sin convertirla en un privilegio, sino reafirmándola como un derecho.
- Universalización
La universalización no debe entenderse solo como una apertura del acceso, sino como un rediseño estructural: unificación de catálogos, compensación interinstitucional, ampliación de la infraestructura y formación de personal suficiente. La pregunta central es: ¿puede la seguridad social, en su esquema actual, ser la base para universalizar los servicios de salud?
Intentar expandir la cobertura universal sin una estrategia clara de financiamiento y sin fortalecer la capacidad instalada del sistema-incluido el modelo IMSS-Bienestar-podría derivar en una sobrecarga indirecta a las instituciones de seguridad social, comprometiendo su equidad y sostenibilidad.
- Accesibilidad Real
La accesibilidad en un sistema de salud saturado corre el riesgo de convertirse en una ilusión jurídica más que en una garantía efectiva. Aun con seguridad social, las demoras, la falta de medicamentos y la sobredemanda afectan la calidad del servicio. Incluir a más pacientes sin aumentar los recursos es una receta para el colapso del sistema: se sobrecarga al personal, se prolongan los tiempos de espera y se reduce la calidad de la atención para todos.
- Sostenibilidad de la Gratuidad
La gratuidad de los servicios de salud es un objetivo legítimo, pero exige un modelo de financiamiento sostenible, con participación fiscal amplia, contribuciones solidarias y una inversión pública constante. No hay sistema de salud gratuito que sobreviva sin recursos suficientes (OCDE, 2021).
Conclusiones
El modelo de salud en México requiere una profunda reingeniería institucional y operativa. No basta con enunciar la universalidad en el marco legal: se necesitan estructuras sólidas, mecanismos de financiamiento sostenibles y una política pública integral que articule el acceso a la salud como un derecho humano universal, indivisible y exigible, y no como una prestación condicionada al empleo, la afiliación o la residencia. La realización efectiva de este derecho exige transformar el diseño fragmentado del sistema en un modelo equitativo, accesible y centrado en las personas. Como lo ha señalado la OCDE (2021), ningún sistema de salud gratuito puede sostenerse sin una asignación adecuada de recursos financieros, ya que la gratuidad en el punto de atención no elimina los costos estructurales del sistema, sino que los traslada al Estado y a la sociedad en su conjunto.
La reflexión sobre el papel de la seguridad social en el contexto de la universalización de los servicios de salud es fundamental. Este debate plantea la disyuntiva entre un modelo contributivo y ligado al empleo formal, y otro basado en la garantía universal de derechos, donde la salud se reconozca no como una mercancía sujeta al mercado ni como una prestación condicionada, sino como un derecho humano exigible, efectivo y sujeto al principio de progresividad, conforme a los estándares constitucionales e internacionales.
El presente artículo busca contribuir a esa discusión, abriendo paso al análisis crítico y plural que permita imaginar y construir un modelo de salud verdaderamente universal, justo y sostenible.
Referencias
- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. (2024). Artículos 4º y 123. Diario Oficial de la Federación. Recuperado de https://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/1_310123.pdf
- Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH). (2010). El derecho a la salud en las Américas: Acceso a servicios de salud e información sobre salud en las Américas. Organización de los Estados Americanos (OEA). Recuperado de https://www.oas.org/es/cidh/informes/pdfs/Salud2010.pdf
- Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CDESC). (2000). Observación General Núm. 14: El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (U.N. Doc. E/C.12/2000/4). Ginebra: Consejo de Derechos Humanos de las Naciones Unidas. Recuperado de https://conf‑dts1.unog.ch/1%20SPA/Tradutek/Derechos_hum_Base/CESCR/00_1_obs_grales_Cte%20Dchos%20Ec%20Soc%20Cult.html#GEN14
- Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL). (2022, julio). Informe de pobreza multidimensional en México, 2020. Metodología actualizada 2018‑2020 (7a ed.). Recuperado de https://www.coneval.org.mx/InformesPublicaciones/Paginas/Mosaicos/Informe_de_pobreza_2020.aspx
- Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL). (2020). Informe de Evaluación de la Política de Desarrollo Social 2020. https://www.coneval.org.mx/EvaluacionDS/PP/IEPDS/Paginas/IEPDS_2020.aspx
- Diario Oficial de la Federación (DOF). (2023). Ley del Seguro Social. Última reforma publicada. Recuperado de https://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/92_150823.pdf
- Diario Oficial de la Federación (DOF). (2023). Ley General de Salud. Última reforma publicada. Recuperado de https://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142_300623.pdf
- Naciones Unidas. (1966). Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.https://www.ohchr.org/es/instruments-mechanisms/instruments/international-covenant-economic-social-and-cultural-rights
- Organización Mundial de la Salud (OMS). (2010). Cobertura sanitaria universal. Recuperado de https://www.who.int/whr/2010/es/
- Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). (2021). Panorama de la salud 2021: Indicadores de la OCDE. Recuperado de https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance.htm
